Директору ГБУ СРЦН «Мой семейный центр» Бежецкого, Максатихинского, Сонковского районов Тверской области

Кравченко Ирине Сергеевне
(Ф.И.О.)

от:___________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Проживающего (ей) по адресу:
Бежецкий район, ______________________________________________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)

Паспорт: серия номер     ________________
Когда и кем выдан__________________________________________________________________________________________________________
Тел.:  ________________________________

	
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о признании моей семьи  нуждающейся в социальном обслуживании по следующим возникшим обстоятельствам: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
И предоставить социальные услуги в форме (нужное подчеркнуть): 
социального обслуживания на дому;
в стационарной форме; 
в полустационарной форме;
организовать социальное сопровождение семьи.
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг при условии соблюдения конфиденциальности информации.
Дата «__ »  _____        _ 2021г.
                                                _______________                               _______________            
                                                                     (подпись)                                        (расшифровка подписи)
Заявление принято: социальным педагогом  ОПДСН Куляшовой Екатериной Сергеевной
                                                           (Ф.И.О. должность уполномоченного лица)
Дата «    »                       2021 г.
                                              _____________                                    Куляшова Е.С.
                                                                     (подпись)                                       (расшифровка подписи)